胡丰庆医生的科普号

在微创的NUSS手术发明之前，分别于1944年和1965年发明的胸骨翻转术和胸骨抬举术1965年作为漏斗胸的主要手术治疗方法，引领漏斗胸治疗半个多世纪。这两种手术方式，均需在前胸做一大的竖切口，手术创伤大，疤痕大而明显，并且破坏了胸廓的完整性，由于需切断肋软骨，远期的疤痕收缩使胸廓形态并不令人满意，此外由于这两种手术方式对于胸廓凹陷区缺乏有效的支撑，术后复发的不在少数。翻转术示意图抬举术示意图1998年，NUSS手术被发明并迅速向全世界推广，漏斗胸进入微创治疗时代。Nuss一改以前的漏斗胸手术必须截断肋软骨的做法，巧妙地在胸腔镜辅助下，在凹陷的胸骨和心包之间，置入一根特殊的矫形钢板，利用胸廓的弹性，抬起凹陷区，解除压迫，改善胸廓形态。把原来10余厘米的缩短到3到4厘米，大大降低了创伤，是漏斗胸治疗史上的重大飞跃。NUSS手术的优势在于不需截断肋软骨，不破坏胸廓的完整性，伤口小，创伤小。NUSS 示意图但我科在实践过程中发现NUSS手术存在钢板需现场制作，费时费力，需要翻转钢板、钢板易旋转移位等不足，且由于钢板已被骨痂包绕，拆除时较为困难。我科在梅举主任的带领下对NUSS手术进行改良，发明了超微创漏斗胸矫治术，抽拉式置入，采用预制钢板，无需翻转，避免损伤肋间肌及肋间血管及神经，安全性高，术后疼痛轻，固定牢靠，装拆更简易，手术时间缩短至不到半小时，并将手术切口缩短到2cm，创伤更小。超微创手术示意图我科应用改良后的超微创手术方法，已经实施漏斗胸手术2000余例，年龄范围从3岁的孩童，到42岁的成年，从初次发现漏斗胸，到经历过两到三次传统手术和NUSS手术失败的复发性漏斗胸，以及风险极大的心脏术后漏斗胸，均取得良好效果。术前形态术后形态手术切口

做医生一定要认真谨慎，今天这个病例充分说明了这一点。52岁男性，在当地医院检查，CT提示左上肺占位（图1） ，气管镜结果左下肺背段开口处有新生物，活检病理是鳞癌（图2，3）。 当地医院的医生认为是上下肺都有肿瘤，建议他手术，方案是左侧全肺切除（上下叶都切除）。因为血气指标不太满意，没敢直接手术。家属找到我，我看了当地医院的资料，觉得结果存疑，复查了CT，觉得肿瘤位于左上肺，左下肺并无病变（图4，5）。 又复查了气管镜，结果是左上肺前段的新生物（图6），左下肺正常。 最终诊断为左上肺癌，施行微创左上肺癌根治，保全了左下肺。52岁，切掉一叶肺，恢复好了，对生活质量几乎没什么影响。如果左侧全肺切掉了，那就不一样了。

最近经常有病人咨询，发现肺的磨玻璃结节怎么办，有的医生建议做很昂贵的petct，到底需不需要？今天来回答这个问题。首先，petct用来诊断直径2cm以上的实性肿块，判断它的恶性准确率在90到95%，非常高，这是petct的优点。缺点是检查费用高，每个省市不同，在上海是7000元人民币。但是，对于肺部的磨玻璃结节，petct准确率并不高，因为即使有些磨玻璃结节是肺癌，但是属于早期，血供并不丰富，所以petct也不能很好判断，当然增强CT也不适合。那么磨玻璃结节应该用什么检查呢？其实就是高清的平扫，对准结节的位置附近，用层厚很薄很薄的方法扫，然后结合三维重建，我们这里特有的1024扫描法，诊断磨玻璃结节准确率非常高，和术后病理高度符合，费用也很便宜，只比普通平扫多了几十元，总费用不到300元。当然对于直径小于5mm的磨玻璃结节，也不需要，因为5mm以下的肺结节定期复查普通低剂量CT就行了。

一个颠覆认知的病例。一个13岁男孩，因为漏斗胸（图1）来就诊，常规CT检查后发现右肺有一个6mm的磨玻璃结节（图2），进一步超高清CT扫描高度怀疑为早期肺癌（原位癌或微浸润癌）（图3，4），鉴于孩子才13岁，又是首次发现，遵循诊疗常规，建议观察3到6个月后复查。三个月后复查超高清CT，结论一致。同期手术切除肺结节和矫治漏斗胸，术后病理为微浸润癌（图5）。不到一小时的手术同时治愈了早期肺癌和漏斗胸（图6）。家长的依从性非常好，对我们的团队非常信任。试想，如果没有常规的CT检查，或是想当然认为13岁的肺结节不会是肺癌，再或家长如果不接受肺加漏斗胸同期手术的建议，任其发展，五到八年后，孩子会怎样？医方敬业，患方信任，才能双赢

1.什么是肺结节肺结节指的是在胸片或胸部CT上能看到肺部小于3cm的高密度阴影。通俗来说，就是肺里长了一个不到3cm的小疙瘩，被胸片或CT检查发现。2.肺结节的性质和危害肺结节的性质是指肺结节可能是哪些疾病。基本上可以分三大类：感染、肿瘤、其他。感染就是肺炎，包括普通炎症，和特殊的炎症：比如结核、真菌感染。小范围的炎症，经过正规抗感染治疗，炎症治愈了，炎性结节就消失了。肿瘤分良性和恶性。小的良性肿瘤通常无危害。重点讲恶性肿瘤，肺癌是最常见的肺部恶性肿瘤。正常的细胞恶变到癌细胞，然后进一步发展，癌细胞越积越多，肿瘤越长越大，是一个长达数年的漫长过程。经历正常细胞、癌前病变、原位癌、微浸润癌、浸润性癌，进一步发展会有淋巴结转移和远处转移（癌症晚期）。原位癌、微浸润癌都可以通过手术完全治愈。对于浸润性癌，直径小于3cm，没有侵犯胸膜（长到肺表面）并且没有淋巴结转移，也属于早期，手术效果也非常好。肺结节的危害取决于性质。炎症等良性结节没什么危害；即使怀疑是早期肺癌的肺结节，只要处理及时，危害也不大。此外，直径5mm以下的被称为微结节或微小结节，通常无危害，不需特殊处理，一年后复查CT即可。

16.漏斗胸钢板拆除术后为啥会出现气胸？有危害吗？漏斗胸的钢板拆除之后，约有不到3%的患者出现少量气胸。这是因为钢板拆除之后，钢板原来在胸腔的位置变成一个小的空隙性的通道，绝大多数情况这个通道与胸腔并不相通，但个别患者，会出现相通的情况，所以会有少量气体从通道中进入胸腔，出现少量气胸，这种情况，气胸量极少，没有危害，也不需穿刺抽气等处理，过几天气体会慢慢吸收，完全不用担心。和肺大疱破裂引起的气胸机理不同，处理方式也不同。17.漏斗胸钢板拆除之后为啥有的患者会出现切口积液（流水）的情况？这个情况和上一个问题出现气胸的原理差不多，也是因为钢板拆除之后，原来钢板占据的位置变成一个空腔，有这个空腔会有少量液体留存，绝大多数情况下 ，这些液体会慢慢吸收，伤口就如期愈合。但有极个别的患者，吸收的慢，里面积水的压力比较大，可能会从切口流出来，影响切口的愈合。一般来说，等里面的水都流出来了，切口就慢慢愈合了。有时候谁水比较多，那么需要把切口扩大一点。把通道变得通常，让里面的水容易方便地流出来，反而可以促进愈合。18.漏斗胸术后的疤痕比较明显有什么办法减轻一点吗？漏斗胸术后我们通常会采用美容缝合的方法，使切口疤痕更美容，但是有的人属于疤痕体质，疤痕会比较明显，由于漏斗胸术后2到3年还有一个拆钢板手术要做，所以，第一次手术的疤痕变得不那么重要。那么拆除钢板以后，我们如何减轻疤痕呢？其实方法很多，可以在伤口愈合后，用一些外用减轻疤痕的药物或药膏，贴在疤痕上面，慢慢减轻疤痕。如果属于疤痕体质，可以在切口完全愈合后去整形外科做一个切除疤痕的手术，辅助一些减轻疤痕的治疗手段，使疤痕变得很淡。

11.为什么有的病人拆完钢板会有少量钢丝无法完全取出？这种情况有没有危害？漏斗胸手术时用钢丝固定钢板至关重要，否则可能会出现钢板移位，对手术效果产生一定的影响。拆除钢板时，先拆除钢丝，然后取出钢板。有时孩子生长过快，会出现钢丝和肋骨粘连紧密或骨痂包绕钢丝，钢丝断裂，导致无法完全取出。由于医用钢丝的组织相容性良好，少量留存体内，通常无不良后果。12.拆钢板手术之前要复查那些项目？虽说拆钢板比漏斗胸手术简单，但术前做一个全面的检查是必要的，项目包括，血常规、肝功能、凝血功能等血检，心电图和胸部CT都是常规项目。这些检验检查基本上一天内都可完成，并且结果很快就能看到，所以术前准备的时间不会太长。13.拆钢板术后疼痛程度怎么样？拆钢板手术不涉及到支撑肋骨和胸骨，所以只有因手术切口引起的疼痛，程度很轻，通常无需口服止痛药。14.拆钢板手术术后需要吃“消炎药”吗？拆钢板手术属于清洁切口的手术，对于这一类手术，从手术开始到完全恢复，都不需要用“消炎药”（严谨的说法应该是抗菌药），只要注意切口清洁干燥，极少出现切口感染。15.拆完钢板了还需要复查吗？需要，一般在术后三个月到半年，需来门诊复查一下胸廓形态，特别是青春前期就因为凹陷明显接受漏斗胸矫治术的孩子，在青春期孩子身高明显增长时，要注意胸廓形态的变化。因为漏斗胸的加重或复发，大多发生在青春期。

7.为什么漏斗胸术后要拆除矫形钢板？放置钢板是为了抬起凹陷的胸廓并有效地支撑。等到胸廓在钢板的支撑下，形态恢复正常并稳定后，钢板完成了使命，我们通过一个简单的手术取出钢板，等到伤口愈合，漏斗胸的治疗就

在日常工作中，我们会收到很多漏斗胸患儿的家属或患者本人的咨询，下面就常见的问题集中起来，分享给大家，希望能对有需要的朋友有所帮助。1.为什么超微创漏斗胸手术后3-4天就可以出院？由于漏斗胸超微创手术创伤很小，手术后3-4天可出院回家。很多家长很担心孩子出院后病情会有变化，经常询问回家以后的注意事项。其实大可不必担心，因为出院前会给孩子进行血常规、胸部CT的复查，确定恢复情况良好，方可出院，出院后再出现病情变化的可能性微乎其微。2.回家饮食要注意什么？回家以后，饮食方面没什么特殊，和正常人完全一样。3.什么时候能上学或上班？只要体力允许，胸痛症状不明显，就可以去上课，但是体育课我们建议半年内免修。有些成年人漏斗胸病人术后什么时候能上班的问题也是同理，并没有一个明确的统一的时间段，因为每个人恢复情况不尽相同。4.术后需要参加体育锻炼吗？多久可以进行？一般情况下手术1到3个月后，胸部疼痛或不适症状会基本消失，这时候需要进行一些不剧烈的体育锻炼，比如慢跑，游泳，舞蹈等，对术后恢复和锻炼肺活量都有帮助。刚开始进行恢复锻炼，运动量宜从小到大，循序渐进，逐步增加。半年后运动量基本可以完全恢复到术前。有一点必须强调，剧烈的对抗运动必须避免，比如篮球、足球等，因为运动中的剧烈碰撞可能会损伤肋骨，严重时导致肋骨骨折、钢板移位。有的孩子特别喜欢篮球足球，我们建议可以确保不碰撞的情况下进行锻炼，比如独自一人打篮球。5.回家之后疼痛症状加重怎么办？术后疼痛原因比较复杂，确实偶尔会出现短期疼痛加重的情况，只要钢板没有移位，绝大多数会短期内自行缓解，个别情况一直不缓解的，需要来医院复查一下，通常拍一个胸片或CT来排除钢板移位和其他能引起胸痛的但是与漏斗胸无关的疾病（比如气胸、胸膜炎），如果结果没什么问题，可以在医生指导下吃点止痛药对症治疗。6.术后多久回医院需要复查？超微创手术用钢板通过顶起胸壁的最低点抬起胸廓，这样的状态需要维持两到三年，然而，很多孩子处于生长发育期，身高增长很快，但钢板的位置是固定，胸廓的长度和宽度都在变大，可能有个别人出现钢板与胸廓最低点相对移位的情况。对于成年病人，肋骨肋软骨比较硬，肋间相对比较宽，运动量偏大，也需要定期复查，看看胸廓形态和钢板位置。所以我们建议，术后3-6个月后来门诊复查，主要看胸廓外观，个别病人需要复查CT。

回家路上术后一般通过两三天的住院治疗，复查结果满意就可以出院回家。很多远道而来的家长有很多担心和顾虑。现在把家长比较关心的问题作出解答。长途汽车可以坐，从高铁动车到绿皮卧铺也都可以坐。只要恢复情况正常，坐飞机也没问题，但是有时候过安检时需要出示出院小结和疾病证明，通常情况下机场安检人员看到出院小结上“置入矫形钢板”的字样，就会放行。在该手术开展早期，偶尔会遇到被安检人员要求出示“可以乘坐飞机的证明”，我们会在出院证明材料的建议一栏写上“该患者病情可以乘坐飞机”的字样。现在随着漏斗胸术后的病人乘坐飞机的情况越来越多，这样的证明已经不需要再另外出具。术后常见症状及处理（1）发热发热是最常见的术后症状之一，术后2到3天，体温不高于38.5℃时，我们称之为吸收热，用凉毛巾敷在额头、腋下等处即可，不需要服用退热药物。高于38.5℃时，除了前面说的冷敷以外，可以服用退热药物，但更重要的是需要明确是否存在细菌或病毒感染，通过检查伤口有无红肿、白细胞数、胸片或CT等来综合判断。（2）胸痛漏斗胸手术后的疼痛容易理解，原来的前胸是凹陷的，手术后凹陷区被钢板支撑起来，早期胸廓和钢板的对抗的力量很大，疼痛难以避免。等到后期，胸廓慢慢被塑形，钢板与胸壁之间对抗的力量越来越小，疼痛会慢慢减轻。疼痛性质不一：闷痛，酸痛、锐痛等都有可能。疼痛部位每个孩子也不完全一样，有的人在切口附近，有的人在侧胸，还有的人在背后。疼痛持续时间和胸廓凹陷区的弹性大小（硬度）有关，所以每个病人长短不一，短的2到3天，长的可能持续数月。由于手术的创伤极小，一般情况下，病人在术后4天出院时，疼痛基本上可以忍受。考虑到年龄稍大的孩子，凹陷区较硬，术后会建议服用常用的止痛药，比如泰诺林、散利痛等，均为非处方药，出院后如果再次出现疼痛症状，药店也能方便买到。需要强调的是，有些家长担心止痛药所谓的副作用，不让孩子服用止痛药，导致孩子因为疼痛不愿意下床活动和深呼吸，出现肺不张等并发症，影响恢复，其实不应该。因为术后镇痛促进恢复的意义远远大于止痛药所谓的副作用。不要因噎废食，痛就吃药，以免影响活动和康复。（3）头晕恶心术后早期很多孩子起床活动时会出现头晕恶心症状，原因术后早期体力不够，以及麻醉药物、镇痛泵有一定关系。随着体力的恢复和药物的代谢，症状会慢慢消失。这时我们要强调，不能因为头晕就一直卧床不起，相反，适当活动与休息交替更有利于体力恢复和头晕的缓解。并且，头晕时下床活动需适量，注意安全，不要摔倒。（4）便秘经常有家长反映，术后几天都没有大便，应该怎么办？由于术前6-8小时开始不能进食，术后6小时才能进少量饮食，并且由于术后1-2天以内胃口不好，可能以稀饭面条等半流质为主，食物中膳食纤维比较少，加上麻醉药物和术后活动不够导致肠蠕动减慢，导致便秘的出现，但只要没有腹胀，肛门有排气，通常无大碍。解决办法很简单——多吃，就是增加多膳食纤维食物的比例，比如蔬菜、水果、粗粮。如果孩子术前就有便秘的习惯，那就辅助一些药物，比如外用的开塞露，口服通便的乳果糖等，都是非处方药，药店都能买到。（5）脊柱弯曲术后由于钢板置入，挺直胸膛可能会增加疼痛，向前含胸会比较舒服，如果不加以提醒及矫正，长期以往，可能会出现驼背，结果是漏斗胸治好了，换成驼背了。此外还有一部分孩子，术后出现两边肩膀不一样高的情况，拍片子可以看到脊柱往一侧弯曲，这也是由于这样的体位小朋友会觉得舒服一些。以上情况，术后早期需要进行及时的姿势调整，标准姿势是，脚后跟和后背靠墙，站直，两侧肩膀放同一水平。每天锻炼4-6次，每次持续时间视病人体力决定，15分钟到半小时不等。等到术后疼痛不明显时，需要时刻保持正确的姿势。